 |
| Ảnh minh họa: Thu Nguyệt |
Giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHXH tỉnh nhằm quản lý quỹ BHYT hiệu quả, bền vững. Đồng thời, bảo đảm công bằng cho người dân trong tiếp cận và hưởng thụ dịch vụ y tế (DVYT) chất lượng, tương xứng với độ mở ngày càng lớn của chính sách BHYT.
Từ 1-1-2016, BHXH Hải Phòng áp dụng giám định BHYT theo tỷ lệ tại điều 3 Quyết định số 1456/QĐ-BHXH. Theo đó, giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở KCB đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định. Ưu điểm của phương pháp này cải thiện chất lượng giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT. Do không phải giám định toàn bộ số hồ sơ nên giám định viên có thời gian giám định chuyên sâu, giảm tỷ lệ sai sót trong thực hiện quy chế chuyên môn và công tác thống kê, tổng hợp số liệu chi phí KCB BHYT.
Triển khai hình thức này BHXH các quận, huyện đưa ra nhiều phương án, sáng kiến thực hiện công tác giám định như: tiến hành giám định trước, trong và sau khi hoàn thành hồ sơ, giám định đột xuất và thường xuyên nhằm hạn chế các vi phạm tại các cơ sở KCB.
Tại hội nghị, các giám định viên tham gia tập huấn đã nêu một số vướng mắc, các tình huống khó khăn trong khi thực hiện giám định BHYT tại các cơ sở (khám chữa bệnh) KCB như: Do ảnh hưởng của dịch bệnh COVID-19 trên địa bàn, số lượt người đi KCB BHYT tuy giảm nhưng một số chi phí KCB BHYT của một số mặt bệnh lại có xu hướng tăng cao; chuyển vào điều trị nội trú đối với bệnh nhân có tình trạng bệnh nhẹ ….
Bên cạnh đó, Phòng Giám định BHYT đã đánh giá kết quả thực hiện công tác giám định BHYT 6 tháng đầu năm; đồng thời phổ biến về các nội dung, chuyên đề: cung cấp phương pháp đánh giá phân tích, nhận diện những bất thường trong việc chỉ định, sử dụng rộng rãi dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm tại cơ sở KCB đánh giá một số trường hợp chỉ định điều trị nội trú chưa phù hợp với diễn biến lâm sàng, tình trạng bệnh lý của người bệnh có ngày điều trị nội trú kéo dài…. Cách khai thác dữ liệu chi phí KCB trên phần mềm giám định BHYT, so sánh chi phí giữa các bệnh viện cùng tuyến, cùng hạng theo từng chuyên khoa hoặc toàn bệnh viện…
Theo đánh giá của BHXH thành phố Hải Phòng, công tác giám định là một trong những nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHXH nên mỗi giám định viên phải có nghiệp vụ chuyên môn gắn liền với sự nhiệt tình, tâm huyết, trách nhiệm và phương pháp giao tiếp ứng xử. Đồng thời Phòng Giám định BHYT phải là đơn vị chủ động định hướng, nhận diện các chuyên đề cần phải giám định tại cơ sở và hướng dẫn một số kỹ năng về phân tích, so sánh, đánh giá các chi phí khám, chữa bệnh BHYT đề nghị thanh toán của cơ sở KCB, để hàng tháng giám định viên chủ động yêu cầu cơ sở KCB thực hiện giảm các yếu tố gây ra tăng chi phí, làm ảnh hưởng đến việc thực hiện dự toán chi KCB BHYT do Chính phủ giao năm 2020.