Ngày 4/4, tại Hà Nội, BHXH Việt Nam tổ chức Hội thảo đổi mới mô hình tổ chức, phương pháp và quy trình thực hiện công tác giám định BHYT. Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn chủ trì hội thảo.
Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết: Theo quy định của Luật BHYT, cơ quan BHXH có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh.
Thực tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia ngày càng tăng, quyền lợi BHYT cũng ngày càng được mở rộng, công tác giám định theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp.
Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn phát biểu tại Hội thảo. (Ảnh: TL).
Báo cáo của các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam cho thấy, từ năm 2011 đến nay, BHXH Việt Nam đã lần lượt ban hành Quy trình Giám định BHYT vào năm 2011 và 2015. Đồng thời, đã xin phép Chính phủ được thực hiện phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ trên toàn quốc từ 01/01/2016.
Tuy nhiên, bất cập là trong bối cảnh số hồ sơ, chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán gia tăng nhanh (năm 2015 mới khoảng 130 triệu lượt hồ sơ KCB BHYT với chi phí đề nghị thanh toán 50.000 tỉ đồng, thì năm 2017 đã tăng lên gần 170 triệu và gần 90.000 tỉ đồng) nhưng nguồn nhân lực hầu như không có sự gia tăng.
Theo tính toán của BHXH, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án, thì mỗi năm một giám định viên phải thực hiện khoảng 63.000 hồ sơ, tương ứng 33,5 tỉ đồng...
Để khắc phục những khó khăn nêu trên, từ cuối năm 2016, đầu năm 2017, BHXH Việt Nam đã thực hiện kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT của tất cả các cơ sở KCB BHYT với Cổng thông tin giám định BHYT và thực hiện phương pháp giám định điện tử trên toàn quốc.
Kết quả bước đầu đã cho thấy, việc ứng dụng CNTT đã đem lại những hiệu quả tích cực, nâng cao chất lượng khi áp dụng các quy tắc giám định để kiểm tra 100% dữ liệu về chi phí KCB BHYT do các cơ sở KCB đề nghị thanh toán. Hệ thống kiểm tra được 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, tự động từ chối các đề nghị thanh toán sai quy định, đồng thời, cũng phát hiện, cảnh báo và định hướng các vấn đề cần giám định trực tiếp tại cơ sở KCB…
Cùng với đó, cuộc cách mạng 4.0 là cơ sở và động lực để đổi mới hoạt động giám định BHYT tại Việt Nam theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp.
Do đó, giám định BHYT điện tử thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT được xác định là định hướng đổi mới của ngành BHXH, được xây dựng thành Hệ thống giám định mới trong dự thảo Đề án “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT”.
Cu thể, căn cứ vào mô hình tổ chức, quy trình, phương pháp giám định, các địa phương sẽ tổ chức lại các bộ phận giám định và thực hiện các chức năng, nhiệm vụ được chuyên môn hóa: Giám định tổng hợp và chỉ đạo tuyến; quản lý thuốc và vật tư y tế (VTYT); giám định tập trung theo chuyên đề và thường trực tại cơ sở KCB. Riêng hai thành phố Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh sẽ có mô hình được điều chỉnh, phân tách nhiệm vụ chi tiết hơn với 2 Phòng Giám định, mỗi phòng có các bộ phận phụ trách các nhiệm vụ khác nhau.
Dự kiến, hệ thống giám định mới này sẽ thí điểm tại BHXH 5 thành phố trực thuộc trung ương (Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ) và 2 tỉnh (Nghệ An, Thanh Hóa).
Sau khi lấy ý kiến các đại biểu, các địa phương trực tiếp tham gia thí điểm, tổ chức, phương pháp và quy trình thực hiện công tác giám định mới sẽ được bổ sung, hoàn thiện, thực hiện thí điểm trong 4 tháng (từ tháng 5- 9/2018). Từ kết quả thí điểm, quy trình giám định mới sẽ được chuẩn hóa, xem xét áp dụng trên toàn quốc./.