Tháo gỡ vướng mắc trong khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế tư nhân

Y tế tư nhân rất cần bình đẳng

Tại cuộc đối thoại, nhóm kiến nghị đầu tiên được ông Nguyễn Văn Đệ, Chủ tịch Hiệp hội BV tư nhân Việt Nam nêu lên là nhiều cơ sở y tế tư nhân đang “lép vế” trong thương thảo, ký kết hợp đồng thanh toán BHYT với cơ quan BHXH, bị tạm dừng hợp đồng đột ngột khi xuất hiện sai phạm.

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, ông Phạm Lương Sơn khẳng định việc các cơ sở y tế tư nhân tham gia khám, chữa bệnh BHYT là chủ trương chung của BHXH Việt Nam để mở rộng lựa chọn cho người dân. “Những bất cập trong ký kết, thực hiện hợp đồng BHYT như phản ánh của các cơ sở y tế tư nhân có xảy ra tại một số địa phương”.

Theo đề nghị của Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam BHXH Việt Nam cam kết sẽ sớm có văn bản hướng dẫn và yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện đúng quy định là cơ sở y tế tư nhân và cơ quan BHXH cùng cam kết thực hiện đúng các điều khoản trong hợp đồng BHYT theo quy định. Mỗi bên đều có quyền đơn phương tạm dừng hợp đồng và báo cáo cấp có thẩm quyền xem xét sai phạm.

Phương án này đã nhận được sự tán thành của các thành viên Hiệp hội BV tư nhân có mặt tại cuộc đối thoại.

Liên quan đến quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và xếp hạng tương đương đối với các cơ sở y tế tư nhân để ký hợp đồng BHYT, mặc dù Bộ Y tế đã ban hành quyết định nhưng chưa tính những BV tư nhân đã được phân tuyến, xếp hạng trước đây.

Thứ trưởng Bộ Y tế Phạm Lê Tuấn cam kết ngay sau đối thoại sẽ có văn bản hướng dẫn làm rõ thời gian chuyển tiếp đối với những BV này trong thời gian chờ xét duyệt phân tuyến kỹ thuật theo quyết định mới của Bộ Y tế.

Cũng liên quan đến vấn đề này, Hiệp hội BV tư nhân phản ánh có sự phân biệt công lập và tư nhân khi thanh toán BHYT đối với các kỹ thuật khám, chữa bệnh vượt tuyến. Ông Phạm Lương Sơn khẳng định: Đây không phải là chủ trương của BHXH Việt Nam. Nếu BV tuyến dưới thực hiện được dịch vụ y tế tuyến trên đã được Bộ Y tế phê duyệt thì sẽ được BHYT thanh toán. “Các cơ sở y tế tư nhân phản ánh cụ thể những đơn vị nào của BHXH Việt Nam từ chối thanh toán các kỹ thuật này chúng tôi sẽ xem xét, xử lý ngay theo quy định”.

Cần quy định về quyền đơn phương tạm dừng hợp đồng KCB BHYT

Theo Hiệp hội BV tư nhân Việt Nam, hiện hệ thống cơ sở y tế tư nhân trên cả nước đang có 200 BV và 4.000 PK tư nhân. Cho rằng, việc thanh toán chi phí KCB BHYT còn gặp khó khăn, vướng mắc, nên Hiệp hội đã kiến nghị 10 vấn đề liên quan đến một số quy định của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam về cơ chế tài chính hiện nay.

Cụ thể, liên quan đến mâu thuẫn về quyền lợi giữa các cơ sở y tế tư nhân và quy định của cơ quan BHXH, Hiệp hội BV tư nhân Việt Nam cho rằng, trong hợp đồng KCB BHYT có điều khoản, nội dung thỏa thuận không đúng và không đủ theo quy định của pháp luật, gây bất lợi cho cơ sở KCB tư nhân khi có tranh chấp xảy ra. Đồng thời, không đồng ý với việc cơ quan BHXH tạm dừng ký hợp đồng KCB BHYT với một số cơ sở y tế tư nhân do không bổ sung đầy đủ thông tin về năng lực của cơ sở để tiếp tục giao kết hợp đồng. BHXH nhiều tỉnh, thành tạm ứng, thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB tư nhân chưa kịp thời.

Về vấn đề này, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn khẳng định, BHXH Việt Nam vẫn đang thực hiện đúng, đủ các quy định pháp luật về lĩnh vực này. Theo đó, mẫu hợp đồng KCB được thực hiện theo quy định của Thông tư 41. Mặt khác, trong thông tư cũng có điều khoản là hai bên phải thương thảo với nhau để bổ sung những điều khoản hợp đồng phù hợp với đặc điểm tình hình của địa phương, đặc thù của các cơ sở KCB. Cũng theo ông Sơn, trong thực tế cũng có BV không ký hợp đồng, vì không thương thảo, thống nhất được những điều khoản này.

Về quy định thanh toán chi phí KCB BHYT, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn nhấn mạnh, sau khi nhận báo cáo quyết toán đề nghị thanh toán chi phí KCB của cơ sở y tế, cơ quan BHXH có 30 ngày thực hiện giám định. Sau 5 ngày, kể từ khi có kết quả giám định, cơ quan BHXH sẽ thực hiện thanh toán chi phí KCB cho cơ sở y tế. Do đó, nếu cơ sở y tế đó không có báo cáo quyết toán kịp thời, sẽ không thể thực hiện được thủ tục thanh toán.

Kết luận những nội dung này, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam đề nghị hợp đồng KCB BHYT giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH nên sửa đổi điều khoản hợp đồng theo hướng: Hai bên cam kết thực hiện đúng các điều khoản trong hợp đồng và các quy định của pháp luật về KCB BHYT. Mỗi bên có quyền đơn phương tạm dừng hợp đồng và báo cáo cấp có thẩm quyền xem xét, xử lý sai phạm (nếu có) theo quy định của pháp luật về KCB BHYT.

Phó Thủ tướng cũng yêu cầu, Hiệp hội BV tư nhân tham gia tập huấn, quán triệt cho các thành viên của mình kết nối và thực hiện nghiêm quy định về chuyển dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam, để kịp thời thực hiện thủ tục thanh toán, cũng như chủ động xác định được tình trạng báo cáo quyết toán của mình.

Liên quan đến vấn đề xuất toán ngược, GS.TS Nguyễn Thị Xuyên, Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam cho biết tổ chức này đã tổ chức 4 đoàn khảo sát tại 4 tỉnh có nhiều cơ sở y tế phải xuất toán ngược. Kết quả các cơ sở y tế tư nhân tại những địa phương này đã mua thuốc, vật tư y tế với mức giá không cao hơn kết quả đấu thầu tập trung tại sở y tế tỉnh nhưng vấn đề nằm ở chỗ việc thực hiện đấu thầu tập trung tại tỉnh không thực hiện theo đúng các quy định.

Ông Nguyễn Tá Tỉnh- Trưởng Ban Dược và Vật tư y tế (BHXH Việt Nam) cũng trả lời cụ thể về việc BHXH Việt Nam không đáp ứng yêu cầu của các cơ sở y tế tư nhân về mức thanh toán theo kết quả đấu thầu tập trung do Sở Y tế Thanh Hóa thực hiện cho năm 2013 và vật tư y tế (VTYT) năm 2017.

Theo ông Tỉnh, kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam và Bộ Y tế cho thấy, gói thầu này đã thực hiện sai quy định. "Cái sai rõ nét nhất là ngay trong hồ sơ mời thầu, kế hoạch lựa chọn nhà thầu được phê duyệt đã ghi rõ tên thương mại, ghi rõ xuất xứ. Chưa kể, kết quả trúng thầu cũng cho thấy nhiều bất hợp lý. Chỉ lấy ví dụ một cái loại stent có chung tên thương mại, xuất xứ Đức thì trúng thầu tại Thanh Hóa là 58 triệu đồng, trong khi trúng thầu tại TP.Hồ Chí Minh là 36,9 triệu đồng. Mới đây nhất, trong tháng 2/2018, cũng loại vật tư này đã trúng thầu tại BVĐK tỉnh Bắc Giang với giá 29 triệu đồng..."- ông Tỉnh dẫn chứng.

Đồng tình với quan điểm của BHXH Việt Nam, ông Nguyễn Văn Đệ, Chủ tịch Hiệp hội BV tư nhân Việt Nam đề nghị cần thực hiện đấu thầu quốc gia càng nhiều mặt hàng thuốc, vật tư y tế càng tốt để các bệnh viện có giá chuẩn khi thực hiện thanh, quyết toán.

Theo Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam, nếu việc đấu thầu thực hiện đúng quy định, thì không thể thực hiện giá tham chiếu với các địa phương khác. Tuy nhiên, các trường hợp sai thì phải xử lý là đúng quy định pháp luật, chứ không phải theo ý kiến chủ quan của bên nào. "Sai ở đâu, trường hợp nào, thì xử lý vi phạm ở đó. Trong giai đoạn 2013-2014, các địa phương không thực hiện theo các thông tư mới về đấu thầu là sai..."- Phó Thủ tướng nhận định.

Hướng dẫn không để trên thông, dưới chưa thông

Trước phản ánh các cơ sở y tế tư nhân không được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong các ngày lễ, thứ Bảy, Chủ Nhật, ông Phạm Lương Sơn khẳng định BHXH Việt Nam không từ chối những trường hợp này nhưng “các cơ sở y tế phải có thông báo chi tiết đến BHXH. Nếu cơ sở không thông báo thì không được thanh toán”.

Thứ trưởng Phạm Lê Tuấn cho hay Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 16 quy định về vấn đề này và yêu cầu cơ sở y tế bố trí đầy đủ nhân lực.

Về nội dung này, Phó Thủ tướng khẳng định: Chủ trương đã có phải tháo gỡ cụ thể tránh tình trạng trên thông nhưng dưới không thông. Bộ Y tế hướng dẫn cụ thể để các cơ sở y tế thực hiện khám, chữa bệnh ngoài giờ đúng quy định pháp luật. BHXH Việt Nam có văn bản hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện nghiêm quy định này để bảo đảm quyền lợi người dân”.

Hiệp hội BV tư nhân cũng kiến nghị, một số vấn đề liên quan đến quy định về KCB trên các văn bản pháp luật hiện nay. Hiệp hội này cho rằng, quy định định mức kinh tế kỹ thuật của DVYT (số giường bệnh, số bệnh nhân/bàn khám...) đang gây nhiều khó khăn cho cơ sở y tế, không tăng năng suất lao động.

Đồng tình với giải trình của Bộ Y tế về việc cần thiết xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật này làm cơ cơ sở để thanh toán chi phí KCB, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam nhấn mạnh: Định mức kinh tế kỹ thuật còn là điều kiện để đảm bảo chất lượng KCB và nhiều nước trên thế giới cũng quy định về thời gian khám cho mỗi bệnh nhân. "Có bác sĩ một ngày khám 100 trường hợp, có đảm bảo được chất lượng hay không?”- Phó Thủ tướng đặt câu hỏi.

Phó Thủ tướng cũng nhấn mạnh, về lâu dài chúng ta phải quan tâm nâng cao chất lượng KCB, đừng chỉ tăng số lượt lên để tính tiền. Đây là vấn đề mà Bộ Y tế và BHXH Việt Nam phải xem xét, điều chỉnh. Một mặt tạo điều kiện cho cơ sở y tế phát triển, nhưng mặt khác phải tránh tình trạng khám qua loa, tận dụng máy móc đã đầu tư... "Nếu cả BV công và BV tư đều "năng động" tạo ra đủ thứ khuyến mại để người dân khám thật nhiều, thì quy định của chúng ta cho phép ngăn chặn điều đó, dù BV công hay tư đều phải xử lý nghiêm"- Phó Thủ tướng chỉ rõ.

Phó Thủ tướng cũng yêu cầu, Bộ Y tế và Bộ Tài chính rà soát, sửa đổi Thông tư 16/2015/TTLT-BYT-BTC về việc KCB ngày lễ, ngày nghỉ theo hướng tạo điều kiện cho cả cơ sở y tế và người bệnh, nhất là giúp BV chủ động bố trí nhân lực. Đồng thời, có thể quy định cơ sở y tế chỉ cần thông báo cho cơ quan BHXH về hoạt động KCB ngoài giờ mà không cần phải đợi xác nhận đồng ý- trong điều kiện mọi cơ sở y tế đều phải tham gia vào Hệ thống thông tin giám định BHYT để đảm bảo giám sát chi phí hiệu quả.

Về những khó khăn liên quan việc thanh toán chi phí KCB đối với trường hợp tuyến dưới thực hiện được kỹ thuật KCB của tuyến trên cũng như việc cấp chứng chỉ hành nghề KCB mà Hiệp hội BV tư nhân nêu, ông Lê Văn Phúc- Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) khẳng định: "Không có cơ sở y tế nào có danh mục DVYT đã được phê duyệt trong phạm vi chuyên môn và giá dịch vụ lại không được thanh toán, hay yêu cầu BV phải nâng hạng mới được phê duyệt thực hiện kỹ thuật này".

Kết luận về các nội dung này, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam nhấn mạnh, đây là những quy chuẩn cần thiết cho hoạt động KCB, tất cả mọi cơ sở y tế cần phải tuân theo. Về các kiến nghị khác của Hiệp hội (chính sách khuyến khích đầu tư y tế tư nhân, hỗ trợ chi phí KCB cho người nghèo tại các cơ sở y tế tư nhân), theo Phó Thủ tướng, cần phụ thuộc vào việc cân đối nguồn lực của NSNN cũng như nhu cầu, nguồn lực của từng địa phương.

Phó Thủ tướng cũng cho rằng, cuộc đối thoại được tổ chức trên tinh thần xây dựng, các bên cùng tiếp thu và chấn chỉnh các điểm hạn chế. "Chủ trương của Đảng và Nhà nước là tiếp tục thúc đẩy y tế tư nhân phát triển mạnh trong thời gian tới, nhưng yêu cầu Hiệp hội nhìn thẳng vào bất cập của khối y tế tư nhân để chấn chỉnh, có thái độ nghiêm túc với sai phạm. Chúng ta vẫn cần tạo điều kiện cho các cơ sở y tế hoạt động, nhưng chỗ nào sai thì phải xử lý nghiêm theo pháp luật"- Phó Thủ tướng nhấn mạnh.

Ghi nhận các ý kiến đóng góp, trao đổi thẳng thắn, chi tiết trong cuộc đối thoại, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam đánh giá có những kiến nghị Hiệp hội BV tư nhân đồng thuận với cơ quan quản lý, có những vấn đề phải tuân thủ quy định pháp luật, có những điểm cơ quan quản lý tiếp thu, chấn chỉnh.

Trong thời gian tới Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, các cơ sở y tế tư nhân tiếp tục tăng cường đối thoại, thông tin kịp thời, trao đổi, xử lý ngay những vấn đề phát sinh./.