Kết luận sự cố y khoa tại Bệnh viện Phụ nữ Thành phố Đà Nẵng được BS CKII Nguyễn Út, Phó Giám đốc Sở Y tế Đà Nẵng ký công bố ngày 17/12/2019.
Hội đồng chuyên môn đánh giá đây là sự cố y khoa nghiêm trọng, liên quan đến thuốc gây tê Bupivacaine.
    |
 |
| Lô thuốc gây tê được niêm phong. (Ảnh: Nguyễn Đông) |
Mặc dù liên quan đến thuốc gây tê Bupivacaine, tuy nhiên, kết quả kiểm nghiệm ngày 9/12 của Viện Kiểm nghiệm thuốc Trung ương cho thấy thuốc Bupivacaine (49Gt 115 và 49Gt 116) đạt yêu cầu chất lượng theo tiêu chuẩn cơ sở.
Nguyên nhân chính gây tai biến là do ngộ độc thuốc tê Bupivacaine, trong đó, bệnh viện có lỗi không kịp thời xử trí và cảnh báo về phản ứng có hại của thuốc sau khi xảy ra sự cố.
Khi sản phụ thứ nhất (Lê Huỳnh Phương Triều) tử vong vào tháng 10, cơ sở y tế này đã không báo cáo ngay phản ứng có hại của thuốc tê (ADR) trên hệ thống. Hồ sơ bệnh án không thể hiện rõ diễn biến lâm sàng cũng như y lệnh cụ thể trong quá trình cứu người bệnh.
Ngày 17/11, khi sản phụ thứ hai (Võ Thị Nhất Sinh) có dấu hiệu tai biến tương tự, bệnh viện chưa tiên lượng tốt diễn tiến theo chiều hướng nặng hơn, dẫn đến việc cấp cứu và theo dõi hậu phẫu chậm trước khi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Ca này bệnh viện cũng không báo cáo kịp thời phản ứng có hại của thuốc trên hệ thống.
Với sản phụ thứ ba (Nguyễn Thị Huyền), đã xử trí đúng và chuyển viện (Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng) kịp thời. Sản phụ này được cứu sống.
Đáng chú ý, 03 bé sơ sinh trong các ca tai biến này có sức khỏe bình thường.
Từ kết quả trên, BS CKII Nguyễn Út đề nghị Bệnh viện Phụ nữ rút kinh nghiệm, trong đó phải chú trọng khâu tiên lượng bệnh, báo cáo ngay các sự cố y khoa nghiêm trọng theo quy định của Bộ Y tế.
Bệnh viện Phụ nữ là bệnh viện chuyên khoa ngoài công lập, 50 giường bệnh, trực thuộc Hội bảo trợ Phụ nữ và Trẻ em nghèo bất hạnh thành phố Đà Nẵng. 10 năm qua, bệnh viện (phân tuyến chuyên môn kỹ thuật là tuyến 3, theo Quyết định 7640/QĐ-BYT) đã thực hiện hơn 11.000 ca mổ lấy thai và chưa gặp tai biến về gây tê, gây mê. Các kỹ thuật thực hiện trên ba sản phụ bị tai biến đều được cơ quan chức năng phê duyệt danh mục chuyên môn kỹ thuật. Các bác sĩ điều trị ba sản phụ đều có chứng chỉ hành nghề và phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp. Một bác sĩ gây mê chính là cơ hữu và một bác sĩ làm việc hợp đồng.
Thuốc gây tê Bupivaicane xuất xứ từ Ba Lan thay cho thuốc gây tê Marcain (Pháp). Ba ống thuốc tiêm cho sản phụ nằm trong số 380 ống thuốc được nhập khẩu bởi Công ty Cổ phần Dược phẩm Trung ương CPC1. Hiện 120 ống chưa sử dụng đã được niêm phong./.