Cạn nguồn tiền dự phòng chi cho khám, chữa bệnh BHYT
Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, theo báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam), 7 tháng năm 2017 có hơn 91 triệu lượt khám, chữa bệnh (KCB) BHYT với số tiền đề nghị thanh toán gần 46.700 tỷ đồng, tăng 29,4% so với cùng kỳ năm 2016. Như vậy, bình quân chi phí khám chữa bệnh là 570.987 đồng/lượt. Trong đó có 15 tỉnh tăng trên 20% số lượt khám, chữa bệnh như: Bình Phước tăng trên 39,9%; Khánh Hòa 34,2%; Hậu Giang 33%. Có 31 tỉnh gia tăng chi phí khám, chữa bệnh trên 40% so với cùng kỳ 2016, một số tỉnh gia tăng trên 70% như Kon Tum, Lạng Sơn, Khánh Hòa.
Ảnh minh họa: Kha Thoa
Chia sẻ về tình hình sử dụng Quỹ BHYT, ông Phạm Lương Sơn cho hay, trong 6 tháng đầu năm 2017, chi khám chữa bệnh BHYT là 41.283 tỷ đồng, chiếm 59,5% quỹ được sử dụng trong năm 2017, vượt 6.500 tỷ đồng so với dự toán chi 6 tháng của BHXH Việt Nam. Tốc độ gia tăng chi phí 6 tháng đầu năm 2017 rất lớn, bằng 30% so với cùng kỳ năm 2016.
Nhiều địa phương đã sử dụng hết 70%, thậm chí 90% quỹ khám chữa bệnh BHYT cả năm. 51 tỉnh bội chi lớn, như: Nghệ An trên 900 tỷ đồng, Thanh Hóa trên 800 tỷ đồng, Quảng Nam trên 300 tỷ đồng…
Theo ước tính của BHXH Việt Nam, hết năm 2017 có 59 tỉnh bội chi quỹ BHYT, nhiều địa phương dự kiến bội chi từ 500 - 1.000 tỷ đồng như Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam, Đà Nẵng…
Ông Phạm Lương Sơn cho rằng, đây là một thực trạng đáng báo động. “Trong điều kiện mức đóng không tăng, nếu chính sách BHYT giữ ổn định như hiện nay, và với mức chi tiêu này, dự kiến mỗi năm quỹ BHYT phải bù 10.000 tỷ đồng cho chi KCB BHYT. Đến năm 2020 sẽ sử dụng hết nguồn dự phòng để cân đối quỹ. Còn nếu các điều chỉnh chính sách theo hướng đang được xây dựng (sửa đổi Nghị định 105, mở rộng danh mục thuốc, chi trả ARV, thuốc lao, điều chỉnh giá dịch vụ y tế và khấu hao trang thiết bị, tài sản cố định…), chi phí sẽ còn tăng cao hơn nhiều lần, dự kiến đến 2020 sẽ thiếu hụt khoảng 100.000 tỷ đồng” - ông Phạm Lương Sơn đưa ra cảnh báo.
“Tận thu” từ quỹ khám chữa bệnh BHYT
Chỉ ra các nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên, ông Sơn nêu rõ: nhiều chính sách mới tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT đã được các cơ sở KCB tận dụng để tăng thu. Cụ thể như chính sách không chi trả KCB ngoại trú tuyến tỉnh, tuyến Trung ương đã làm tăng chuyển bệnh nhân vào nội trú. Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 cũng khiến nhiều cơ sở y tế tìm mọi cách tăng sử dụng dịch vụ KCB. Quy định về thông tuyến được nhiều cơ sở KCB tận dụng, thu dung người bệnh bằng các hình thức tặng quà, khuyến mại, tăng chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… Sự "hấp dẫn" của quy định này còn khiến nhiều bệnh viện (BV) tư nhân đồng loạt xin xuống hạng để được KCB thông tuyến. Nhiều cơ sở y tế dù không đủ điều kiện nhưng vẫn thực hiện KCB, kê thêm giường, thống kê dịch vụ kỹ thuật không đúng để thanh toán, kéo dài ngày điều trị…
Thậm chí, một số cơ sở y tế sử dụng nhiều thủ đoạn tinh vi để trục lợi quỹ BHYT bằng cách soạn sẵn bộ con dấu quy định hơn 10 xét nghiệm. Bệnh nhân nào vào khám cũng áp con dấu đó vào như là quy trình bắt buộc, chỉ định của bác sĩ. Bệnh nhân nào đến thăm khám, với bất kỳ bệnh gì cũng bị chỉ định làm một loạt xét nghiệm như nhau. Bên cạnh đó, kê thêm giường bệnh cũng là một vấn đề nhức nhối, có những bệnh viện tăng hơn 40% chi phí do thêm giường bệnh.
Ảnh minh họa: Kha Thoa
Một nguyên nhân nữa cũng dẫn đến bội chi Quỹ BHYT đó là, công tác đấu thầu cung ứng và sử dụng thuốc, vật tư y tế còn nhiều bất cập; quy định xã hội hóa trong cơ sở y tế công lập cũng làm tăng mức chi… Bên cạnh đó, công tác thanh kiểm tra, giám định còn hạn chế do thiếu công cụ để giám định. Đặc biệt, theo ông Sơn, khó khăn trong kiểm soát quỹ BHYT còn do sự phối hợp chưa chặt chẽ giữa các cấp chính quyền, sở y tế trong quản lý, giám sát sử dụng quỹ, đồng thời trách nhiệm quản lý quỹ của cơ sở KCB chưa cao.
Nhận định tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT vẫn diễn ra phức tạp, khó kiểm soát dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT ở nhiều địa phương, đại diện BHXH Việt Nam cũng đưa ra dẫn chứng nhiều con số khó tin về tần suất KCB của người có thẻ BHYT. Cụ thể, qua giám sát trên hệ thống chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho thấy 7 tháng năm 2017 có 1.580 bệnh nhân khám, chữa bệnh bình quân từ 8 lần/tháng với số tiền đề nghị thanh toán BHYT là 21 tỷ đồng. 732 bệnh nhân khám, chữa bệnh từ 3 cơ sở y tế trở lên với số tiền đề nghị thanh toán là 10,8 tỷ đồng. Tần suất khám, chữa bệnh tại Bạc Liêu là 2,06 lần/thẻ, cao nhất toàn quốc; tại Đồng Nai là 1,57 lần/thẻ… trong khi đó tỷ lệ chung của toàn quốc là 1,14 lần/thẻ.
Điển hình như bệnh nhân Tiền Văn B, mã thẻ BT2950100800533 khám, chữa bệnh 132 lượt tại 7 cơ sở y tế trong 8 tháng đầu năm, số tiền hơn 30 triệu đồng. Trong tháng 1/2017, bệnh nhân đi khám 8 lần, riêng ngày 3/1/2017, bệnh nhân khám tại 3 cơ sở. Đặc biệt trong tháng 3/2017, bệnh nhân đi khám 17 lần.
Một trường hợp khác là bệnh nhân Đoàn Công T, mã thẻ GD4750103400040 khám, chữa bệnh 70 lần tại 7 cơ sở y tế khác nhau với số tiền gần 79,7 triệu đồng. Trong đó có 9 ngày bệnh nhân khám chữa bệnh có chi phí tại 2 cơ sở khác nhau.
Với các trường hợp nêu trên, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã yêu cầu các địa phương thực hiện giám định trực tiếp theo đúng qui trình, thu hồi các khoản chi BHYT không đúng và công khai trên trang thông tin điện tử của địa phương.
Để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, cân đối quỹ BHYT, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn khẳng định: quỹ BHYT không cắt giảm quyền lợi của người tham gia, luôn đảm bảo mức chi tối đa hợp lý, hợp pháp cho các trường hợp thực sự cần điều trị. Tuy nhiên, chúng ta không thể chấp nhận những chi phí bất hợp lý, lãng phí nguồn tài chính quan trọng này, cụ thể như chỉ định điều trị nội trú để tăng tiền ngày giường, chi phí điều trị, chỉ định cận lâm sàng không cần thiết, sử dụng biệt dược gốc đắt tiền tràn lan, không hợp lý cả với mức độ bệnh và phạm vi hoạt động của cơ sở y tế làm tăng chi trong khi nguồn quỹ có hạn…
Theo Luật BHYT, trách nhiệm quản lý quỹ BHYT không chỉ thuộc về cơ quan BHXH, mà còn là trách nhiệm của cả hệ thống chính trị như các bộ ngành, chính quyền địa phương, và cả cơ sở KCB. Từ thực tế đó, việc kiểm soát tốt quỹ BHYT sẽ cần dựa vào tất cả các công cụ đã được quy định trong Luật hiện nay, đó là: xây dựng, điều chỉnh chính sách về BHYT; giao dự toán; kiểm soát sử dụng quỹ./.