Khám bệnh cho người dân ở tuyến y tế cơ sở. Ảnh: ĐTNghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (BHYT) có hiệu lực kể từ ngày 1/12/2018, thay thế Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.
Theo ông Phan Văn Toàn, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế (Bộ Y tế), trước đây, Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) giao cho trạm y tế thấp (không quá 20% quỹ KCB BHYT ngoại trú, quy định tại Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC) không đủ để chi cho KCB BHYT, dẫn đến một số loại bệnh trạm y tế xã có khả năng điều trị, cấp thuốc nhưng phải chuyển lên tuyến trên, gây nên tình trạng quá tải ở tuyến trên, tốn kém chi phí và không thuận lợi cho người bệnh, nhất là người cao tuổi mắc bệnh không lây nhiễm.
Từ ngày 1/12/2018 tới đây, về quản lý sử dụng quỹ BHYT, Nghị định 146/2018/NĐ-CP sẽ không giao quỹ cho cơ sở có người đăng ký KCB ban đầu dựa trên số thu BHYT của những người có thẻ đăng ký tại đây như hiện nay. Việc này sẽ bảo đảm tính chia sẻ của quỹ BHYT, phù hợp với việc KCB thông tuyến, đồng thời không gây áp lực cho cơ sở KCB có thể làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Các trạm y tế xã cũng không bị rào cản về việc bị khống chế tỷ lệ quỹ được sử dụng tại trạm y tế là dưới 20% quỹ KCB BHYT như hiện nay, góp phần bảo đảm quyền lợi cho người bệnh và tăng cường y tế cơ sở.
Ông Phan Văn Toàn nhấn mạnh: “Nếu khống chế tỷ lệ KCB BHYT tại trạm y tế dưới 20%, có nghĩa là trong thực tế các nhân viên y tế xã có đủ năng lực chuyên môn khám bệnh, làm xét nghiệm nhưng không được thực hiện nên làm cho niềm tin của người dân với trạm y tế xã không cao. Người dân chọn cách lên tuyến trên khiến ngành y tế rơi vào quá tải tuyến trên. Quy định mới này sẽ tiết kiệm chi phí gián tiếp xã hội cho việc người dân phải lên tuyến trên”.
Một trong những điểm mới của Nghị định này là cũng sẽ áp dụng cách tính tổng mức thanh toán chi phí KCB của các đơn vị dựa trên tổng chi phí KCB của năm trước tính cho chi phí về thuốc, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (có tính đến hệ số điều chỉnh về giá thuốc, giá vật tư y tế), cộng với các chi phí phát sinh trong năm do thay đổi về phạm vi chuyên môn kỹ thuật của đơn vị, thay đổi về đối tượng khám chữa bệnh, thay đổi về mô hình bệnh tật...
“Quy định này bảo đảm tính chính xác, minh bạch của các chi phí, thuận lợi trong quản lý điều hành cung ứng dịch vụ, việc thanh toán cũng thuận lợi hơn. Cơ chế này khác với hiện nay là tổng mức thanh toán chỉ áp dụng cho đối tượng từ nơi khác chuyển đến và chỉnh tính trung bình một lượt KCB (nội trú hay ngoại trú) năm trước và nhân với số lượt KCB trong năm và nhân với hệ số điều chỉnh giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám chữa bệnh”, ông Toàn cho hay.
Thêm nhiều quyền lợi cho người dân KCB BHYT
Theo ông Phan Văn Toàn, Nghị định 146/2018/NĐ-CP sẽ có thêm một số điểm mới cần lưu ý như: bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT; quy định tham gia theo hộ gia đình; sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi phí KCB; quy định cụ thể hơn về Hợp đồng KCB BHYT...
Cụ thể, Nghị định 146 bổ sung nhóm đối tượng tham gia BHYT được Nhà nước đóng gồm: Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế; thanh niên xung phong cơ sở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965-1975; nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được Nhà nước phong tặng có mức thu nhập bình quân hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở. Nhóm được Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT là ngươi thuộc hộ nghèo thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản. Nhóm tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình gồm chức sắc, chức việc, nhà tu hành, người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội (một số đối tượng); nhóm do người sử dụng lao động đóng BHYT là thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng phục vụ trong quân đội, công an, cơ yếu.
Bên cạnh đó, Nghị định mới còn không bắt buộc toàn bộ thành viên hộ gia đình phải tham gia BHYT cùng một thời điểm; thực hiện giảm trừ mức đóng khi thành viên thứ 2 tham gia trong năm tài chính. Quy định này thuận lợi cho người tham gia BHYT theo hộ gia đình, góp phần mở rộng đối tượng BHYT.
Trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở KCB tuyến xã được hưởng quyền lợi theo quy định. Quy định bổ sung quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp cơ sở KCB gửi mẫu bệnh phẩm, chuyển bệnh nhân đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh.
Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì được thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. Cơ quan BHXH có trách nhiệm thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở KCB.
Cũng theo lãnh đạo Vụ Bảo hiểm Y tế, với trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo như đi trái tuyến, trừ các trường hợp cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh, tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh.
Để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, Nghị định bổ sung, điều chỉnh một số trường hợp được xác định là tham gia BHYT liên tục, bao gồm: Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài; Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài đã tham gia BHYT trước khi đi, nếu tham gia BHYT khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh; Đối tượng thuộc lực lượng vũ trang, cơ yếu khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia BHYT./.