(Ảnh minh họa. Ảnh: ĐT)
Thông tin này được công bố tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tháng 5/2017 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức chiều 23/5.
Điểm mặt, chỉ tên các đối tượng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế
Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội (Việt Nam), trong 4 tháng đầu năm 2017 có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế với trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%, Hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 04/2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%.
Hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. Bảo hiểm xã hội một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.
Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến phía Bắc (thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết, việc đưa vào hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã giúp cơ quan bảo hiểm xã hội giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế.
Qua theo dõi đã phát hiện dấu hiệu trục lợi trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Phát hiện những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm là 2.776 người với 160.374 lượt. Trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.
Điển hình một số trường hợp trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT đã được Bảo hiểm xã hội Việt Nam “điểm mặt chỉ tên” đó là trường hợp bà Mã Bửu Ng. (đối tượng bảo trợ xã hội – TP.Hồ Chí Minh) khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí gần 40 triệu đồng. Bà Ng. thường xuyên đi khám 2-3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP.Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý tiết niệu, bệnh lý mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen…
Ông Nguyễn Văn N (đối tượng nghèo – Sóc Trăng), 4 tháng đầu năm 2017 đã khám bệnh, sử dụng điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại trạm y tế xã Long Hưng với số tiền 11 triệu đồng.
Bà Trần Thị S (đối tượng hộ gia đình – Sóc Trăng) từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đã đi khám bệnh 215 lần. Còn tính từ đầu năm 2017 đến nay bà này khám 114 lần, liên tục ngày nào cũng điện châm. Chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng của bà S. là trên 16 triệu đồng.
“Liệu những bệnh nhân điều trị không khỏi, không đỡ, tại sao không chuyển lên tuyến trên, phải chăng có sự lạm dụng chỉ định tại cơ sở y tế” – ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc nói.
Ông Nguyễn Văn H (hưu trí) đã đi khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế với tổng chi phí là hơn 30 triệu đồng, mỗi ngày ông này khám 2-3 lần tại các cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lý khác nhau “tăng huyết áp, bệnh hô hấp… Về trường hợp này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thống kê, từ 9/1/2017 đến 16/5/2017, ông này đã được lĩnh 2 lần Aprovel với 42 viên, 6 lần cấp thuốc Procaralan với tổng số hơn 230 viên, 1 lần cấp thuốc Simbicort 2 tub tại 2 cơ sở y tế trong vòng 1 ngày.
Nhiều hình thức trục lợi
Ông Đức cũng cho biết thêm, qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.
Ông Đức dẫn ví dụ về việc kéo dài ngày nằm viện như: bệnh nhân phẫu thuật thay thuỷ tinh thể một mắt đơn thuần chỉ cần nằm viện 1 ngày nhưng tại Bệnh viện(BV) Mắt Thanh Hóa mất 7,1 ngày, BV Mắt Thái Nguyên cần 6,3 ngày, BV Mắt Sơn La cần 7,5 ngày, chênh lệch tiền giường trên 1,9 tỷ đồng. Đáng chú ý, trong nhóm bệnh nhân dịch vụ thực hiện kỹ thuật này chỉ cần nằm 1 ngày, chỉ có bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế mới bị kéo dài ngày nằm viện.
Ông Đức nhấn mạnh, hình thức trục lợi quỹ bảo hiểm y tế tập trung vào việc: Lợi dụng quy định khám chữa bệnh thông tuyến để tổ chức thu gom người có thẻ bảo hiểm y tế từ các địa bàn khác đến kiểm tra sức khỏe và khám chữa bệnh; chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh; tăng chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú để thanh toán tiền giường…
Chỉ ra một số nguyên nhân dẫn đến việc trục lợi khám chữa bệnh BHYT, ông Dương Đức Tuấn cho rằng, nguyên nhân trước hết là “lỗ hổng” từ chính sách, là phương pháp thanh toán đã lỗi thời, là thanh toán theo phí dịch vụ, càng chỉ định nhiều thì càng thu được nhiều.
Nguyên nhân thứ hai liên quan đến mặt trái của “xã hội hóa”, không chỉ tại bệnh viện mà còn len lỏi tới từng khoa, phòng; có nơi máy móc theo ngân sách thì bỏ không và thực hiện bằng máy xã hội hóa để thu được nhiều hơn, lợi nhuận cao hơn.
Nguyên nhân thứ ba là do mặt trái của thông tuyến BHYT, vì có cơ sở y tế thực hiện động cơ thu hút bệnh nhân về phía mình như khuyến mại, thu gom bệnh nhân...
Còn theo ông Lê Văn Phúc – Phó Trưởng ban phụ trách Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam), tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế diễn ra dưới nhiều hình thức, trong đó có hiện tượng tách dịch vụ để thanh toán.
Thí dụ về việc thống kê thanh toán, ông Phúc đưa ra một tấm phim chụp X-Quang với hình ảnh là cánh tay, khớp vai, khớp nối cẳng tay và cánh tay. Tuy nhiên, khi thực hiện thanh toán thì bệnh viện lại kê thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội chia nhỏ ra 3 mục: Phim Chụp X-Quang khớp vai thẳng; Chụp X-Quang xương cánh tay thẳng; Chụp X-Quang xương cánh tay nghiêng. Nếu theo kê thanh toán của bệnh viện, thì cơ quan bảo hiểm y tế phải thanh toán 3 dịch vụ trong khi thực tế chỉ thực hiện một phim chụp X-Quang với đẩy đủ hình ảnh.
Trước thực trạng trục lợi BHYT vẫn tiếp tục gia tăng, để kiểm soát và ngăn chặn tình trạng trục lợi khám chữa bệnh BHYT, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ kiến nghị với Bộ Y tế có những quy định để Bảo hiểm xã hội Việt Nam được phép tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh đối với các cơ sở y tế có những biểu hiện trục lợi BHYT…/.