Phát biểu tại hội thảo, ông Lê Thành Công- Phó Vụ trưởng Vụ KHTC (Bộ Y tế) cho biết, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT là một trong 5 công cụ điều hành quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ thống y tế (tài chính, phương thức thanh toán, cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), quản lý nhà nước, tuyên truyền thay đổi hành vi).
Theo đó, phương thức thanh toán có vai trò kết nối giữa 2 thành phần là tài chính y tế và cung ứng DVYT, với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí, chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp.
Hội thảo “Tham vấn dự thảo Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất”. Ảnh: L.Văn
Ở nước ta, Luật BHYT quy định 3 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT cơ bản, gồm: Thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh. Đến nay, thanh toán theo dịch vụ vẫn là phương thức chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung, cũng như đối với dịch vụ KCB BHYT nói riêng. Tuy nhiên, với phương thức này, việc kiểm soát chi phí vô cùng khó khăn, do bản chất của thanh toán theo dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ sở y tế đang thực hiện tự chủ như hiện nay. Do đó, càng lên tuyến trên, kinh phí mà các cơ sở y tế được thanh toán càng lớn, vì tỉ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ không tính đến nhu cầu KCB của người bệnh. Từ đó, dẫn đến xu hướng lạm dụng DVYT, gây nên tình trạng lạm chi quỹ BHYT. Và, nhược điểm của thanh toán theo trường hợp bệnh cũng đang bộc lộ tương tự.
Vì vậy, các cơ quan chức năng đã nhận ra việc sử dụng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất là giải pháp tối ưu nhất. Tuy nhiên, đây không phải là giải pháp mới, bởi năm 2015, phương thức này đã được đưa vào áp dụng trên cơ sở Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC và Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế và Tài chính.
Thế nhưng, sau một thời gian sử dụng, hai Thông tư này đã bộc lộ những bất cập cần phải sửa đổi ngay, đó là: Công thức tính tổng quỹ chưa đúng, gây ra tình trạng địa phương nào năm trước đã âm quỹ thì năm sau càng âm, địa phương nào năm trước kết dư thì năm sau lại kết dư cao hơn. Từ đó, dẫn đến tình trạng không công bằng và không tạo cơ chế cho việc tăng năng lực, trình độ và áp dụng dịch vụ mới cũng như đơn vị nào càng ít hoạt động thì càng kết dư; không khuyến khích chi phí hiệu quả, tiết kiệm. Bên cạnh đó, các hoạt động giám sát chưa được tiến hành đúng mức và chưa chất lượng, dẫn đến khó khăn trong quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT an toàn và hiệu quả...
Trước tình trạng trên, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, BHXH Việt Nam và một số cơ quan liên quan đang tiến hành xây dựng Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất. Thông tư này dựa trên những quy định của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, với những nội dung rất cụ thể như: Chỉ giao quỹ định suất cho hoạt động KCB BHYT ngoại trú; hòa chung quỹ định suất, thẻ BHYT toàn tỉnh, sau đó phân bổ cho các cơ sở y tế dựa trên một số tiêu chí và suất phí chung toàn tỉnh. Thực hiện cơ chế thích nghi dần để đạt mục tiêu sau 5 năm chỉ sử dụng suất phí chung toàn tỉnh và tần suất của cơ sở. Có kiểm soát chuyển nội trú và chuyển tuyến; sử dụng dự phòng 5% trong giao quỹ và nguyên tắc cốt yếu là "kết dư được hưởng, bội chi tự cân đối".
Theo dự thảo này, phạm vi áp dụng là toàn bộ các cơ sở y tế có thẻ đăng ký KCB BHYT. Theo lộ trình áp dụng cho tuyến huyện từ năm 2019 và triển khai rộng rãi từ năm 2020 trở đi; tuyến xã sẽ được giao định suất chung với tuyến huyện. Việc giao định suất không bao gồm: Chi phí vận chuyển, chạy thận nhân tạo, điều trị ung thư (mã ICDX từ C00 đến C97 và từ D00 đến D09); bệnh hemophilia (mã ICDX D66, D67, D68); điều trị HIV/AIDS; dịch bệnh, thảm họa (được cấp có thẩm quyền công bố theo quy định); chi phí phát sinh do cơ sở áp dụng DVYT mới và các yếu tố liên quan khác, được chi trả ngoài quỹ định suất…
Tuy nhiên, theo nhiều đại biểu, phương thức thanh toán theo định suất lần này cũng đang bộc lộ những rủi ro. Do đó, dự thảo cần lưu ý giới hạn số tiền mà các cơ sở y tế có thể thu thêm được hoặc mất thêm đi trong 1 năm. Đồng thời, cần lưu ý định suất giao cho cơ sở y tế không được lớn hơn hoặc nhỏ hơn 5% so với năm trước liền kề của cơ sở đó tính trên cùng một số thẻ. Nếu quỹ giao khác với thực tế chi phí của cơ sở y tế quá lớn, hành lang rủi ro sẽ cung cấp cho cơ sở y tế thêm tiền và ngược lại cũng hạn chế việc BHYT phải trả tiền nhiều hơn chi phí thực tế quá lớn này./.