Chia sẻ về tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế (BHYT) thời gian qua, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã thông tin như vậy tại hội nghị tập huấn kiến thức về BHXH, BHYT cho phóng viên, biên tập viên chuyên trách về BHXH, BHYT thuộc các cơ quan thông tấn, báo chí năm 2023 do BHXH Việt Nam tổ chức từ ngày 8-10/8 tại Quảng Nam.
 |
| Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam chia sẻ tình trạng trục lợi BHYT diễn ra bằng nhiều hình thức. Ảnh: KT |
Ông Đức chia sẻ, có rất nhiều hình thức lách luật để lấy tiền quỹ BHYT, trong đó, sử dụng thẻ BHYT đi khám bệnh nhiều lần một trong những hình thức trục lợi quỹ BHYT. Có thể nói với 1 số người, đây được coi như là "nghề đi khám bệnh BHYT".
Đơn cử, có trường hợp chỉ từ tháng 9/2022-4/2023, bệnh nhân đi khám khoảng trên 50 lần tại các cơ sở khám chữa bệnh, với chỉ định 77 mặt bệnh, và được phát khoảng 150 loại thuốc. Tính sơ sơ có 11.000 viên thuốc mà bệnh nhân này đã lĩnh, nếu "uống" được bằng này viên thuốc trong vòng hơn 8 tháng thì chắc chắn sức khoẻ của bệnh nhân đã bị đe dọa.
"Số tiền BHYT chi trả cho trường hợp này cũng không nhiều, chỉ hơn 40 triệu nhưng nếu phổ biến nghề đi khám bệnh BHYT thì quỹ BHYT cũng mất mát rất nhiều"- ông Đức bày tỏ
Thống kê từ Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến, từ năm 2019 đến thời điểm này, cơ quan BHXH đã phát hiện khoảng gần 2,9 triệu lượt người dùng thẻ BHYT đi khám bệnh trên 20 lần/năm; hơn 725 nghìn người khám trên 50 lần/năm và hơn 10.400 người sử dụng thẻ trên 100 lần/năm với số tiền thanh toán BHYT lên đến gần 54 tỷ đồng.
"Sau thời gian kiểm soát, tình trạng trục lợi BHYT ở hình thức này đã giảm, tính riêng 6 tháng đầu năm 2023, chỉ còn phát hiện 31 trường hợp sử dụng thẻ BHYT trên 100 lần, gần 1.400 người sử dụng thẻ trên 50 lần và 117 người sử dụng thẻ trên 20 lần"- ông Dương Tuấn Đức cho biết.
Ngoài ra, theo ông Đức còn có các hình thức trục lợi khác như mượn thẻ BHYT đi khám chữa bệnh. Điển hình có trường hợp phát hiện mượn thẻ BHYT khi thể hiện trên hệ thống là đã cắt tử cung nhưng vẫn thanh toán BHYT phẫu thuật sinh đẻ, hay cắt toàn bộ dạ dày đến 2 lần hoặc mổ phaco 2 lần cho cùng 1 bên mắt trong thời gian ngắn.
Lại có người sử dụng thẻ BHYT của người đã chết đi khám bệnh hoặc là mượn thẻ của người khác đi khám bệnh và tử vong, khi làm giấy chứng tử mới phát hiện "người chết" vẫn đang sống.
Hoặc có bác sĩ kiêm nhiệm vị trí giám đốc bệnh viện nhưng chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật khám chữa bệnh tại 6 khoa gồm: Khoa Khám bệnh, khoa Hồi sức cấp cứu – Hồi sức tích cực và Chống độc, Phẫu thuật – Gây mê hồi sức, khoa Nội, khoa Răng hàm mặt – Mắt – Tai mũi họng, khoa Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh...
 |
| Để ngăn chặn tình trạng trục lợi qũy BHYT, cần sửa đổi quy định pháp luật về BHYT theo hướng thiết lập các gói quyền lợi BHYT dựa trên chi phí-hiệu quả... Ảnh: YT |
| |
Ngoài ra, còn có các hình thức trục lợi khác như mượn thẻ BHYT đi khám chữa bệnh, chỉ định nằm viện đối với các bệnh có thể điều trị ngoại trú; Thanh toán tiền giường khi bệnh nhân đã ra viện; Y bác sĩ hành nghề vượt quá phạm vi chuyên môn và quy chế bệnh viện...
Chỉ tính riêng bệnh viêm họng cấp (bệnh có thể điều trị ngoại trú) thì 5 tháng đầu năm 2023 đã có 1290 lượt người điều trị nội trú tuyến tỉnh, gần 3.900 người điều trị nội trú tuyến huyện. BHYT đã phải thanh toán riêng tiền giường là gần 4 tỷ đồng (số tiền không cần phải thanh toán nếu chỉ định bệnh nhân ngoại trú)...
"Từ khi vận hành hệ thống giám sát, BHXH Việt Nam đã từ chối chi trả BHYT và thu hồi hơn 10 tỉ đồng với nhiều hình thức trục lợi BHYT"- ông Đức thông tin.
Để ngăn chặn tình trạng này, theo ông Dương Tuấn Đức, cần sửa đổi quy định pháp luật về BHYT theo hướng thiết lập các gói quyền lợi BHYT dựa trên chi phí-hiệu quả; thực hiện cơ chế chi trả theo hiệu suất đầu ra có kiểm soát; Kiểm soát việc chuyển tuyến, thông tuyến; Quy định đầy đủ các chế tài. Đồng thời, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, quản lý khám chữa bệnh, giá thuốc, vật tư y tế…
Cùng đó thực hiện hiệu quả quy trình giám định BHYT, kết hợp giám định điện tử và giám định chủ động, khai thác các công nghệ tiên tiến trong kiểm soát chi khám chữa bệnh.../.